¿QUE SON LOS MENISCOS?
Antes de conocer sobre las roturas meniscales vamos a conocer que son los meniscos, del griego mêniskos (luna creciente), son dos estructuras intraarticulares de la rodilla, fundamentales para la correcta función y mantenimiento de esta. Incrementan la estabilidad articular, distribuyen la carga axial, absorben impactos y parecen colaborar también en la lubricación y nutrición articular. Su lesión es causa de una significativa morbilidad musculoesquelética, con un incremento en el riesgo de desarrollo de cambios artrósicos en el medio-largo plazo. (Barrabés & Herrero, 2016)
ANATOMÍA
Los meniscos se describen como dos tejidos fibrocartilaginosos de color blanco que se sitúan sobre el platillo tibial en los compartimentos medial y lateral de la articulación fémoro-tibial, denominándose menisco interno y menisco externo, respectivamente. Aunque ambos comparten una morfología en media luna en una visión céfalo-caudal, presentan ciertas particularidades:
El menisco interno es más abierto, con forma de “C”. Es más ancho posteriormente que anteriormente, cubre el 60% de la superficie tibial, y está más fijado a estructuras vecinas, destacando su integración en el ligamento colateral medial profundo, lo que lo hace menos móvil y por ello más propenso a las lesiones.
El menisco externo es más cerrado, aproximándose a la forma de “O”. Tiene una anchura uniforme, cubre el 80% de la superficie tibial, y tiene una menor fijación periférica y por tanto una mayor movilidad. Ambos meniscos presentan una mayor fijación en los cuernos anterior y posterior, a través de distintos ligamentos, destacando el ligamento transverso intermeniscal y los variables ligamentos menisco-femorales (Ligamentos de Humphrey y Wrisberg). ( Guezuraga & Diez, 2017)
¿DE QUÉ ESTA FORMADO EL MENISCO?
Los meniscos están compuestos por una densa matriz extracelular (MEC), integrada a su vez por agua (72%) y colágeno (22%), así como proteoglicanos, proteínas no colágenas y glicoproteínas, en menor porcentaje. Presentan una celularidad escasa a expensas de fibrocondrocitos, células que muestran un aspecto más fibroblástico en las capas superficiales y más condrocítico en las capas profundas.
Las fibras de colágeno predominantes son de tipo I (90%). ( Guezuraga & Diez, 2017)
VASCULARIZACIÓN
El menisco es una estructura relativamente avascular, con un aporte de sangre proveniente de las arterias geniculadas medial y lateral (ramas de la arteria poplítea) limitado al 10-30% periférico en el menisco interno y al 10-25% en el externo. La nutrición de la zona avascular es más precaria, a expensas de mecanismos de difusión a partir del bombeo de líquido sinovial, que se genera principalmente con la movilización articular Esta diferencia en la nutrición va a conllevar asimismo una distinta capacidad de cicatrización y regeneración, de forma que la vascularización esperable en la región lesionada nos determina en ocasiones el tratamiento indicado. En este sentido solemos aplicar la clasificación de Millar, Warner y Harner, según la cuál, distinguimos 3 zonas en el menisco a medida que nos alejamos de la periferia.
FUNCIONES
La función de los meniscos es la de la transmisión y amortiguación de cargas: la morfología congruente del menisco permite aumentar la superficie de distribución de carga de los cóndilos femorales convexos al platillo tibial plano, y de ésta manera reducir el estrés soportado por unidad de superficie. Por otra parte, la disposición de sus fibras permite absorber fuerzas de compresión axial dispersándolas en un estrés circunferencial. Este efecto podría asemejarse a las ondas circulares que se generan en la superficie del agua al tirar una piedra. La meniscectomía, parcial o total, disminuye por una parte ésta capacidad de absorción, y por otra parte reduce la superficie de carga disponible, concentrando el estrés por unidad de superficie y conduciendo así a un sufrimiento y degeneración precoz del cartílago articular. Según diversos estudios, en extensión, el menisco externo soportaría hasta un 70% de la carga en el compartimento lateral, y hasta un 50% en el menisco interno en el compartimento medial. Estas cifras aumentarían con la flexión de la rodilla. La meniscectomía total interna supondría una disminución del 50-70% en la superficie de contacto y un aumento del 100% de la carga axial soportada en la superficie restante.
ROTURA DE MENISCOS
La lesión meniscal supone una patología frecuente en la rodilla. Su lesión puede limitar la actividad física y condicionar un deterioro artrósico precoz. Es de gran importancia el diagnóstico mediante la historia clínica, exploración y las técnicas de imagen, para permitir seleccionar el tratamiento adecuado a cada tipo de lesión.
Constituyen la patología meniscal más frecuente. Fundamentalmente pueden ser de dos tipos: traumáticas o degenerativas. El mecanismo lesional en las roturas traumáticas longitudinales obedece a un movimiento de flexión o extensión brusco con el pie fijo en el suelo que bloquea el mecanismo de torsión fisiológico de la rodilla impidiendo la rotación externa tibial con la extensión y rotación interna en la flexión. Así, las lesiones del menisco interno aparecen con un mecanismo de flexión y rotación externa. Las roturas en asa de cubo suelen producirse al pasar bruscamente de la posición de cuclillas o de rodillas a bipedestación (cizallamiento). Los meniscos pierden progresivamente sus propiedades viscoelásticas, volviéndose más rígidos y frágiles. Aparecen roturas degenerativas por el pinzamiento de los mismos entre el fémur y la tibia, frecuentes a nivel de los cuernos meniscales posteriores y generalmente de morfología compleja. Las roturas meniscales pueden clasificarse según la dirección de su trazo en: longitudinales o circunferenciales y éstas a su vez en completas o incompletas, transversales o radiales, horizontales o clivajes (degenerativas), y complejas o mixtas (las cuales comprenden dos o más lesiones básicas pediculadas: son las lesiones en pico de loro, pediculadas y en asa de cubo doble o múltiple. Las lesiones longitudinales suelen ser más frecuentes en personas jóvenes, predominando en el menisco interno. Pueden extenderse desde el cuerno anterior al posterior, dando lugar a una bandeleta, la cual puede luxarse en el espacio intercondíleo (“asa de cubo”). Las roturas transversales son más frecuentes en el menisco externo y las horizontales son provocadas por fuerzas de cizallamiento sobre un tejido que ya está degenerado. Las lesiones meniscales son raras en niños menores de 10 años y en deportistas adolescentes se suelen asociar a lesiones del LCA o meniscos congénitamente anómalos. Típicamente son roturas longitudinales periféricas. (Barrabés & Herrero, 2016)
DIAGNÓSTICO
En la mayoría de los pacientes encontramos en la historia clínica un mecanismo traumático desencadenante previo. En ocasiones refieren crujidos articulares o cuadros de bloqueo en semiflexión, muchas veces tras una rotación. Los síntomas en ocasiones se agrupan produciendo cuadros articulares dolorosos y claudicantes, que evolucionan en pocos días hacia la curación, dejando intervalos asintomáticos, que darán paso a nuevas crisis ante accidentes cada vez más banales. La sintomatología típica de la rotura meniscal aguda consiste en dolor en la interlínea articular afecta que aumenta con las rotaciones, una impotencia funcional variable, derrame articular no inmediato, siendo claro y viscoso a la artrocentesis. En ocasiones encontramos hemartros en lesiones del tercio periférico, y bloqueo articular, característico de la luxación central del fragmento del asa de cubo. No es infrecuente la aparición de derrames articulares recurrentes de tipo mecánico, así como una atrofia del cuádriceps en lesiones antiguas. Existen numerosas maniobras de exploración meniscal, ninguna de ellas sensible y específica al 100%. La mejor manera de afianzar el diagnóstico resulta del empleo de varias maniobras exploratorias. Cuando tras la exploración, persisten dudas diagnósticas es preciso. recurrir a la resonancia nuclear magnética (RMN), técnica precisa de diagnóstico, aunque no predice la reparabilidad de las lesiones ni es útil para evaluar las reparaciones meniscales. La radiología convencional simple y en carga permite descartar lesiones óseas ante traumatismos en la rodilla. Su utilidad principal es valorar los cambios degenerativos articulares que pueden aparecer tras una rotura crónica de menisco o tras una meniscectomía y no el diagnóstico meniscal en sí.
TRATAMIENTO
Ante la sospecha clínica de una rotura aguda, se aplicarán las medidas antiinflamatorias oportunas y se realizará una artrocentesis si existe derrame articular cuantioso. Ésta cumple doble función: evacuadora y diagnóstica. En el caso de un bloqueo articular en flexión, se desbloqueará mediante movimientos rotacionales tibiales con la rodilla en flexión completa y realizando extensión brusca. Puede ayudar la infiltración articular de anestésico local. Si no lo resolvemos se realizará una artroscopia diagnósticoterapéutica de urgencia para lograrlo. Actualmente existe un amplio abanico de posibilidades terapéuticas. La elección de un determinado tratamiento depende del tipo de lesión, tamaño y localización, tiempo de evolución y de las características individuales del paciente. (Álvarez López & García Lorenzo, 2015)
Tratamiento no invasivo: tratamiento conservador Indicado en lesiones meniscales asintomáticas (hallazgos incidentales en pruebas de imagen) o con mínimo déficit funcional y con capacidad para la cicatrización; roturas verticales longitudinales periféricas menores de 1 cm de longitud y estables; y roturas radiales menores a 5 mm. (Álvarez López & García Lorenzo, 2015)
Tratamientos invasivos.
Técnicas de reparación: Sutura meniscal artroscópica Su objetivo es la conservación total de la función meniscal mediante la sutura de la rotura. Idealmente, las indicaciones de la sutura artroscópica son las roturas de >1cm en zona roja-roja y zona roja-blanca; roturas verticales longitudinales, en asa de cubo simple si el asa no está degenerada, o las de asas múltiples tras extirpar el asa intermedia . Las roturas horizontales o radiales, aunque cicatricen, suponen una discontinuidad de las fibras longitudinal, alterando la transmisión de cargas, por lo que carece de sentido realizar gestos reparadores . Asociando técnicas de estimulación de la cicatrización como la abrasión del tejido adyacente a la lesión, la interposición de un coágulo de fibrina o un colgajo sinovial, o la provocación de un hemartros mediante perforaciones o por reparación simultánea del LCA se consiguen incrementar las tasas de curación meniscal. También se obtienen mejores resultados en pacientes jóvenes y en las lesiones de menos de ocho semanas de evolución . Con la selección de pacientes según las indicaciones previas, sólo el 10-15% de las lesiones meniscales son suturables, y la mayoría suelen asociarse a una reconstrucción del LCA. La bibliografía refiere un 90% de éxitos después de 5 años del tratamiento . Existen distintas técnicas de sutura: dentro-fuera (para roturas de la mitad meniscal posterior, fuera-dentro (para lesiones del tercio anterior y medio del menisco) o sutura dentro - dentro o todo dentro (la más utilizada actualmente; para lesiones periféricas del cuerno posterior. Varios estudios han demostrado que el punto vertical es el más resistente. Según los últimos protocolos, ya en el postoperatorio inmediato se ha de insistir en la movilidad, asociada a la descarga de la extremidad intervenida durante las primeras 4 semanas . Se permiten actividades de bajo impacto a los 3 meses y hasta los 6 meses no se permite la práctica de deportes de agilidad. Ante una reparación simultánea del ligamento cruzado anterior se permite la movilización precoz para evitar rigidez articular. Las lesiones neurovasculares representan la complicación potencial más importante durante la reparación meniscal. En la parte medial, la estructura con mayor riesgo es la rama del músculo sartorio del nervio safeno, y en la parte lateral, el nervio peroneo y la arteria poplítea.
Técnicas de resección: Meniscectomía parcial artroscópica Su objetivo radica en eliminar de manera uniforme el tejido dañado o inestable conservando el mayor remanente meniscal posible, especialmente el muro periférico. La idea es que sea capaz de asumir, al menos parcialmente, las funciones mecánicas . Está indicada cuando una sutura no es viable: rotura en zona avascular, roturas horizontales, radiales, degenerativas, en asa de cubo crónicamente desplazada o meniscos con múltiples roturas, roturas complejas y roturas pediculadas o colgajos. Los resultados postmeniscectomía son mejores cuando al tiempo de la misma no hay deterioro asociado del cartílago articular. Su tasa de éxito varía desde el 60% en rodillas inestables hasta más del 90% en las estables a los 4 años de seguimiento . La morbilidad de esta técnica es baja, con una rápida reincorporación del paciente a la vida activa y de manera progresiva, a la práctica deportiva plena. Múltiples estudios han demostrado una relación directa entre el resultado funcional, el grado de cambio. (Álvarez López & García Lorenzo, 2015)
Referencias
Guezuraga, I., & Diez, M. (2017). MENISCOS: ESTRUCTURA Y FUNCIÓN. TÉCNICAS DE REPARACIÓN. Retrieved from https://unitia.secot.es/web/manual_residente/CAPITULO%205.pdf
Álvarez López, A., & García Lorenzo, Y. (2015). Técnicas quirúrgicas para las lesiones de menisco. Retrieved from http://scielo.sld.cu/pdf/ort/v29n2/ort07215.pdf
Barrabés, J., & Herrero, A. (2016). LESIONES MENISCALES. LESIONES MENISCALES. Retrieved from https://unitia.secot.es/web/manual_residente/CAPITULO%2083.pdf