La coxartrosis es una enfermedad frecuente que afecta al 2-4% de la población de más de 40 años, sin predominio en cuanto al sexo, y es responsable de dolores y discapacidad para la deambulación.
El diagnóstico es básicamente clínico (limitación dolorosa de las amplitudes de la cadera) y radiológico (pinzamiento de la articulación coxofemoral y osteofitosis cefálica femoral y/o acetabular). Debe realizarse una búsqueda sistemática de una malformación estructural (displasia, protrusión acetabular, conflicto anterior). Las pruebas complementarias (sobre todo artrotomografía computarizada [artro-TC] y resonancia magnética [RM]) sólo son necesarias en los casos dudosos para eliminar otro diagnóstico, ya que el estudio inicial debe ser la Radiografía anteroposterior de pelvis.
DIAGNÓSTICO:
Criterios de diagnóstico de la coxartrosis según el American College of Rheumatology.
Dolor de la cadera y al menos dos de los tres criterios siguientes (sensibilidad: 89%; especificidad: 91%):
• velocidad de sedimentación < 20 min;
• osteofitosis femoral o acetabular radiológica;
• pinzamiento articular radiológico.
SÍNTOMAS:
El motivo de consulta habitual es un dolor en el pliegue inguinal, que a menudo se irradia a la cara anterior del muslo y a la rodilla y produce en el paciente la sensación de un dolor muscular. La intensidad del dolor no es proporcional a la magnitud de las lesiones que revela la radiología. En este sentido, aunque los síntomas se manifiestan en general varios años después de la aparición de las lesiones radiológicas, a veces sólo en una fase muy avanzada, hay casos
en los que el dolor se manifiesta aun antes del desarrollo de un pinzamiento articular. Esto es especialmente frecuente en las displasias subluxantes o en las formas destructivas rápidas.
EXAMEN FÍSICO:
Debe practicarse con el paciente en decúbito supino y luego en decúbito prono, evaluando la movilidad articular de ambas caderas de forma comparativa. En todos los casos debe investigarse una limitación de la extensión (flexo). El primer signo suele ser la limitación y/o el dolor durante la «flexión cruzada»,
que combina flexión y aducción. Las amplitudes que se limitan con mas rapidez son la abducción y las rotaciones.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
La radiografía estándar es el método de referencia. En la gran mayoría de los casos es indispensable y resulta suficiente, sin que sea necesaria ninguna otra prueba. La radiografía anteroposterior de la pelvis se toma con el paciente de pie o acostado y con los miembros inferiores en rotación interna de 20°. Debe
practicarse sistemáticamente un falso perfil de Lequesne, que permite ver los pinzamientos anteriores o posteroinferiores, mal definidos en las placas en proyección anteroposterior, así como la insuficiencia de cobertura anterior de la cabeza femoral.
FUENTE 1: Sistema de Imagen de la Clínica Toa 2019
Los osteofitos y el pinzamiento articular suelen ser los primeros signos que aparecen. Esto, al igual que su evolución, se produce de forma independiente y varía según el paciente. El pinzamiento articular, indicio de la destrucción del cartílago, se localiza la mayoría de las veces en la parte superoexterna, pero también puede ser superointerno, axial, inferior o global.
La osteoesclerosis y las geodas, por lo general de aparición más tardía, se producen en las zonas de hiperpresión.
Otra pruebas de imagen (tomografía computarizada, acoplada o no a una artrografía, resonancia magnética y gammagrafia) no prestan ninguna utilidad, ya sea para el diagnóstico o para el control de una coxartrosis. Sólo interesan en los casos difíciles, en particular en las formas precoces (artro-TC) y los conflictos anteriores (artro-RM).
DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:
COXARTROSIS PRIMARIA:
Aparecen casi siempre después de los 50 años y se caracterizan por la falta de una causa evidente y por ser habitualmente bilaterales. Aunque la edad es un factor predisponente indiscutible, también sería predominante un contexto familiar artrósico.
En este sentido, los argumentos a favor de un origen genético en diversas formas de artrosis son cada vez más numerosos. La existencia de la alteración de un gen del colágeno de tipo II está bien demostrada en algunas artrosis familiares generalizadas.
COXARTROSIS SECUNDARIA
Estas formas representan más de la mitad de las coxartrosis. Las malformaciones estructurales constitucionales son las causas más frecuentes. Se las debe buscar en las radiografías simples de pelvis y en una placa de cadera en falso perfil mediante la medición de los ángulos de coxometría.
· Displasia de Cadera
· Protrusiones Acetabulares
· Conflicto anterior de la Cadera
· Otras anomalías de la Cadera: secuelas de osteocondritis juvenil, epifisiólisis,
luxación o subluxación congénita, etc
FUENTE 2: Sistema de Imagen de la Clínica Toa 2019
TRATAMIENTO
Tratamiento ortopédico médico
Aunque es fundamental, a menudo no se le presta la debida atención. Su objetivo es reducir las presiones sobre la articulación y mantener la función de la misma. Fuera de los episodios congestivos, se aconseja caminar a diario para mantener la función muscular y combatir la amiotrofia cuadricipital. Sin embargo, hay que evitar la marcha y estar de pie de forma prolongada, así como la carga de objetos pesados.
Usar un bastón, sosteniéndolo en el lado sano, disminuye de forma considerable las presiones en la cadera. En paralelo, las movilizaciones (kinesiterapia, bicicleta, piscina) están destinadas a mantener una buena función articular que flexibilice el aparato capsuloligamentoso. Puede evitarse el establecimiento de posiciones anómalas.
Tratamiento quirúrgico
Los métodos conservadores (tope osteoplástico, osteotomías de Pauwels, de MacMurray o de Chiari) sólo se aplican a los casos de coxartrosis asociadas a grandes displasias en personas jóvenes. Su indicación se limita, por tanto, a pacientes menores de 50 años con una artrosis poco avanzada (un pinzamiento inferior al 50%), una cadera regularmente dolorosa y una lesión estructural corregible. Cualquiera que sea la técnica escogida, la reanudación del apoyo sólo es posible a las 6-12 semanas y la de la marcha, a los 3-6 meses de promedio.
La artroscopia de Cadera es necesario si el espacio articular no está disminuido de altura en las distintas incidencias, es posible considerar un tratamiento quirúrgico conservador del conflicto anterior (creación de un surco en la unión entre la cabeza y el cuello, corrección de la retroversión del acetábulo o tratamiento artroscópico de la lesión del labrum).
La prótesis de recubrimiento de la cadera (o de superficie) es una técnica nueva que consiste en la inserción de una cúpula acetabular y una cubierta (par metal/metal) cefálica que, a diferencia de la prótesis total de cadera (PTC) no sacrifica el cuello ni la cabeza femoral. Los resultados son alentadores en las personas jóvenes (necesidad de un hueso de buena calidad), pero el tiempo de seguimiento todavía es reducido.
La artroplastia total de cadera sigue siendo la indicación principal en caso de fracaso del tratamiento médico en las personas de más de 50 años. Se distinguen dos grandes principios: las prótesis totales de cadera selladas con un cemento de polimetilmetacrilato y las PTC no selladas, en las que las piezas
protésicas pueden atornillarse al hueso o bien estar constituidas por un material poroso rehabilitable por hueso esponjoso (superficie entramada o a base de hidroxiapatita). El modelo y el material (metal o cerámica) dependen básicamente de la costumbre del cirujano; no se ha demostrado que uno sea superior al otro. Cualquiera que sea el método escogido, la ausencia de dolor de la movilidad articular se obtiene en casi el 90% de los casos, lo que permite una vida activa normal, aunque deben evitarse las actividades deportivas violentas.
FUENTE 3: Sistema de Imagen de la Clínica Toa 2019
FAST TRACK
La implantación de un Sistema de recuperación Fast Track presento un ahorro económico significativo, sin aparente repercusión sobre las complicaciones durante los primeros 6 meses.
Consideramos que serian de gran valor científico y económico, en el futuro realizar estudios comparativos entre diferentes protocolos postoperatorios que incluyeran valoraciones funcionales y de efecto sobro la calidad de vida y la satisfacción de los pacientes.
BIBLIOGRAFIA
1. C. Wilches, Técnica de recuperación acelerada (fast-track)aplicada a cirugía protésica primaria de rodillay cadera. Análisis de costos y complicaciones, Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2016
2. G. Gomez, Tribología moderna en artroplastía total de cadera: pros y contras, 2014.
3. T. Conrozier, Diagnóstico y tratamiento de la coxartrosis, 2010.
4. D. Estrella, Medición de la calidad de vida en pacientes mexicanos con osteoartrosis, 2010.