Traumatología y Ortopedia en tiempos de Covid

INTRODUCCIÓN


Generalmente los médicos- cirujanos tomamos decisiones en nuestro actuar diario según la medicina basada en evidencia, sin embargo, ante una situación como la que vivimos sin haber experimentado contacto con un nuevo patógeno dificulta determinar cual es la mejor practica a seguir para cuidar a nuestros pacientes.

Actualmente se toma las recomendaciones y medidas son basadas en guías propuestas en países como China, Italia y otros países que han sido azotados por la pandemia, además se debe tener cuidado con las medidas tomadas ya que pueden cambiar en los siguientes días.

Esta revisión toma puntos importantes para dar a conocer a nuestros pacientes sobre la Pandemia por COVID 19, medidas de prevención y manejo quirúrgico.

ETIOLOGÍA

Los coronavirus (CoV) son una gran familia de virus que causan una amplia gama de enfermedades desde el resfriado común hasta enfermedades más graves como el síndrome respiratorio de Oriente Medio [MERS] y el síndrome respiratorio agudo grave [SARS].

Un nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) es una cepa nueva que no se había detectado antes en los seres humanos.

El 31 de diciembre del 2019, la oficina de la OMS en China recibió la notificación de casos de una neumonía de causa desconocida en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei en la China. Se aisló un nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) y las autoridades chinas lo identificaron como el virus causal el 7 de enero.

Desde el inicio de la pandemia se ha reportado que son más vulnerables, con mayor riesgo de requerir soporte ventilatorio y de mortalidad, los pacientes mayores de 65 años y los pacientes que tiene comorbilidades (obesidad, enfermedades crónico degenerativas, etc). Por lo tanto, es importante evaluar el estado general de nuestros pacientes.

PERIODO DE INCUBACIÓN Y TRANSMISIÓN

Período de incubación: las estimaciones actuales del período de incubación del virus oscilan entre 1 y 12,5 días (mediana entre 5 y 6 días).

Modos de transmisión: las gotículas expulsadas por las personas afectadas, el contacto con las secreciones respiratorias de pacientes, las superficies y los equipos contaminados.

En casos no confirmados, pero con alta sospecha clínica, se debería asumir que son positivos y tomar las mismas medidas de protección para evitar una exposición innecesaria del personal.

DIAGNÓSTICO

Revisión de Historia Clínica

Edad: mayores de 65 años

Comorbilidades

Zona de riesgo: que hayan estado en contacto comunitario o contacto con paciente detectado con Covid 19.

Examen Físico

Fiebre, Tos, mal estado general y dificultad respiratoria.

Infección respiratoria aguda grave:

A. Antecedentes de fiebre, tos y necesidad de hospitalización, (sin ninguna otra causa que explique plenamente el cuadro clínico) y antecedentes de viaje o residencia en la China en los 14 días anteriores a la aparición de los síntomas.

B. Paciente con alguna enfermedad respiratoria aguda y al menos uno de los siguientes criterios durante los 14 días anteriores al comienzo de los síntomas: contacto con un caso confirmado o presunto de COVID-19, trabajó o acudió a un establecimiento de atención de salud donde recibían tratamiento los pacientes con la enfermedad respiratoria aguda, COVID-19, confirmada o probable.



En caso de un paciente quirúrgico, sugerimos el siguiente algoritmo tomando en cuenta si estuvo o no en contacto con paciente COVID 19:




CIRUGIA EMERGENTE O URGENTE

La presencia de una infección COVID 19 confirmada puede ser una contraindicación de cirugía debido a la afectación del estado general.

Se individualizará en todos los casos y tratará de realizarse basándose en un diagnóstico con la mayor certeza posible.

Valorar la posibilidad de optar por tratamiento conservador que haya demostrado ser una opción segura para el paciente.

CIRUGIA ELECTIVA

Los diferentes organismos reguladores de la actividad sanitaria distribuirán los recursos disponibles en función de la situación puntual.

Las cirugías electivas se limitan al máximo.

Analizar casos con patologías que requieran tratamiento quirúrgico preferente.

La infección COVID confirmada puede ser considerada como una contraindicación de cirugía especialmente en pacientes oncológicos, inmunosuprimidos y con comorbilidades asociadas que repercutan en el riesgo quirúrgico (especialmente si son respiratorias).

MEDIDAS DE PROTECCIÓN

Son medidas de protección según el Nivel de complejidad en el Medio Hospitalario.



MANEJO DE CONTACTOS:

1.- Contacto estrecho con caso posible, probable o confirmado de COVID 19 con uso adecuado del EPI (Equipo de Protección Individual): Continuará con la actividad asistencial normal y se realizará vigilancia pasiva de aparición de síntomas.

2- Contacto estrecho con caso posible, probable o confirmado de COVID 19 sin EPI:

Si se valora como una exposición de alto riesgo:

Se retirará al profesional de la actividad asistencial y realizará cuarentena domiciliaria durante 14 días con vigilancia activa de los síntomas

Se valorará la realización a los 7 días de un test diagnostico por PCR. En caso de que PCR sea negativo se deberá reincorporar a la actividad asistencial. Se garantizará el uso de mascarilla quirúrgica y guantes en la asistencia

Si se valora que se trata de una exposición de bajo riesgo se continuara con la actividad asistencial normal y vigilancia pasiva de los síntomas. Los trabajadores pueden permanecer en el trabajo si usan una mascara quirúrgica y se someten a controles de temperatura.

3.- Contacto casual con caso probable o confirmado de COVID 19 sin EPI: Continuara con actividad asistencial normal y se realizara vigilancia pasiva de síntomas hasta 14 días.

De forma general no se recomienda la recogida de muestra a no ser que presenten síntomas. La evidencia actual parece evidenciar que los pacientes totalmente asintomáticos tienen una carga viral baja (dando falsos negativos a las PCR) y se cree que su potencial de infección es mas bajo de lo que pensaba.

RECOMENDACIONES PARA INTERVENCION QUIRURGICA

Sugerimos iniciar por descartar si el paciente tiene o no COVID-19. Ya que si el paciente es COVID+ y no se toman las medidas de protección adecuadas, ponemos en riesgo de contagio a nosotros, al equipo médico, las instalaciones del hospital y otros pacientes sanos en el hospital.

El cirujano debe atender a todo paciente potencialmente quirúrgico.

En ese sentido, debe minimizarse el número de profesionales necesarios para la cirugía y maximizarse su grado de entrenamiento y/o experiencia.

¿Qué precauciones deben tomarse en caso de intervenir a un pacienteCOVID-19 positivo confirmado?

Los elementos de protección mínimos básicos para poder realizar una intervención quirúrgica en condiciones adecuadas de seguridad.

Elementos del Equipo de Protección Individual (EPI) son necesarios en cualquier procedimiento considerado como “contacto estrecho”, lo que incluye intervención quirúrgica, así como otros procedimientos de quirófano (intubación, anestesia regional, canalización de vías, etc.).

PROTOCOLO DE COLOCACIÓN Y RETIRO DEL EPI




¿Es necesario realizar pruebas diagnósticas para la infección por COVID-19 en pacientes que vayan a intervenirse electivamente de manera inaplazable?

No.

Seguirán los mismos protocolos de despistaje de la infección por COVID-19 que cualquier otro paciente.

En situaciones como la actual debe priorizarse el uso racional de los recursos disponibles.

RECOMENDACIÓN PARA PERSONAL DE SALUD ANTE EXPOSICION POR ACCIDENTE OCUPACIONAL DE FLUIDOS RELACIONADA CON COVID 19

1.- Exposición de la piel: Piel directamente contaminada por fluidos visibles, sangre, secreciones o materia fecal del paciente.

2.- Exposición de la membrana mucosa: membranas mucosas como los ojos y las vías respiratorias que están directamente contaminadas por fluidos corporales visibles, sangre, secreciones o materia fecal del paciente

3.- Lesión por objetos cortopunzantes: perforación del cuerpo por objetos afilados que fueron expuestos directamente a os fluidos corporales, sangre, secreciones o matera fecal del paciente.

4.- Exposición directa del tracto respiratorio: si al personal de salud se le cae la mascara, exposición de la boca o la nariz a un paciente confirmado (a menos de 1 metro de distancia) que no lleve una máscara.

Se debe aislar y observar a los profesionales expuestos durante 14 días. En caso de síntomas, informe a los departamentos pertinentes de manera oportuna

Requisitos del pabellón de aislamiento

(1) Los pacientes sospechosos y confirmados deberán separarse en zonas diferentes del pabellón de aislamiento;

(2) Los pacientes sospechosos deberán aislarse en habitaciones individuales separadas. Cada habitación deberá estar equipada con instalaciones tales como cuarto de baño privado, y la actividad del paciente deberá confinarse a la zona de aislamiento;

(3) Se pueden agrupar varios pacientes confirmados en la misma habitación, manteniendo un espacio entre camas no inferior a 1,2 metros. La habitación deberá estar equipada con instalaciones como cuarto de baño, y la actividad del paciente deberá confinarse a la zona de aislamiento.

Control de pacientes

(1) No se permitirán visitas familiares ni cuidados de enfermería familiar. Los pacientes deberían poder contar con sus propios dispositivos electrónicos de comunicación para facilitar la interacción con sus seres queridos;

(2) Deberá instruirse a los pacientes para ayudarles a prevenir una mayor propagación del COVID-19, y darles instrucciones sobre el uso de las mascarillas quirúrgicas, la forma correcta de lavarse las manos, el protocolo al toser, la observación médica y la cuarentena domiciliaria.

RECOMENDACIONES

1. Todo el personal de las instalaciones sanitarias debe llevar mascarilla quirúrgica;

2. Todo el personal que trabaje en urgencias, en la unidad ambulatoria de enfermedades infecciosas, en la unidad ambulatoria de atención respiratoria, en el departamento de estomatología o en la sala de exámenes endoscópicos (como endoscopia gastrointestinal, broncofibroscopia, laringoscopia, etc.) deberá cambiar sus mascarillas quirúrgicas por mascarillas de protección médica (N95) con nivel de protección I;

3. El personal debe llevar pantalla de protección facial con nivel de protección II siempre que se recojan muestras respiratorias de pacientes sospechosos o confirmados.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Manual de Prevención y tratamiento de COVID 19, Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang

2. Zarate Barón, Recomendaciones para la Toma de Decisiones para Realizar una Cirugía de Columna durante la Pandemia de COVID-19, Abril 2020.

3. OMS, Prevención y control de infecciones (IPC) causadas por el nuevo coronavirus (COVID-19)

4. Zambrano Diego, Cirugías durante la Pandemia de COVID-19, Marzo de 2020

5. Ministerio de Salud Pública, Lineamientos operativos de actuación de los trabajadores de la Salud en el caso de exposiciones de riesgo a Covid 19 en el ámbito sanitario, 25 de marzo de 2020.

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