Dolor en tu cadera?


LESIONES MÁS COMUNES DE PELVIS Y CADERA

Las lesiones de pelvis se clasifican en dos grandes grupos: con y sin compromiso del anillo pelviano, estas últimas son de menos gravedad ya que se deben a traumatismos de baja energía o a arrancamientos óseos por las inserciones musculares.

Las fracturas de pelvis que comprometen el anillo pelviano, son consideradas marcadores de la intensidad de las fuerzas de un paciente traumatizado, la mayor incidencia de estas lesiones ocurre en los accidentes de motociclistas, seguido por los peatones y caídas de altura, también las lesiones que sufren los ocupantes en los autos tienen un porcentaje importante.

La mortalidad de estas lesiones está relacionada directamente con las complicaciones, entre las que se destacan, la hemorragia, el compromiso de órganos abdominales y urogenitales. Se considera particularmente importante el tratamiento inicial del paciente poli traumatizado, la resucitación marca su futuro, para lo cual el centro de recepción tiene que contar con personal e infraestructura adecuados para tal fin.

La inspección del paciente traumatizado consiste en observar asimetrías en los miembros inferiores, hematomas, heridas, sangrado por el meato urinario, que puedan orientar al diagnóstico de manera importante. El dolor que puede referir el paciente por la compresión cuidadosa de la pelvis a través de las alas ilíacas, puede ser importante para diferenciar una lesión de cadera o de pelvis.

TRATAMIENTO

Las lesiones que no comprometen el anillo pelviano en general, el tratamiento consiste en reposo y analgésicos.

Las lesiones que comprometen el anillo pelviano, en general son graves y requieren consideraciones especiales. Tratamiento en la emergencia se deben aplicar las normas de tratamiento inicial del poli traumatizado, luego tener en cuenta pautas propias de las lesiones de esta región.

El dolor a la presión sobre las crestas ilíacas, es un indicador importante de una fractura de pelvis. Lo ideal es que estos pacientes sean asistidos por un equipo de trauma. Indagar acerca de los mecanismos de lesión, por medio del interrogatorio y los estudios complementarios realizados El compromiso de los órganos internos, especialmente intestinos, recto, implica que las fracturas de pelvis deben ser consideradas como fracturas expuestas.

Si es un paciente masculino, descartar el compromiso de la 2daporción de la uretra membranosa que transcurre en el piso del periné. Para evaluar el compromiso de vejiga o uretra, se debe inspeccionar el meato urinario ya que si sangra o hay restos de sangrado contraindica procedimientos tendientes a diagnosticar estas lesiones por vía ascendente – contraindica la uretrocistografía por vía ascendente.

Se debe realizar la punción abdominal, especialmente en pacientes hemodinámica mente inestables y con abdomen defendido para descartar un compromiso de órganos del contenido abdominal. Es necesario reducir y estabilizar por medio de fijadores externos, los extremos óseos fracturados ya que son una fuente importante de sangrado que con frecuencia comprometen severamente la estabilidad hemodinámica del paciente.

Una vez estabilizado, evaluadas y tratadas sus lesiones del contenido pelviano, con los estudios complementarios realizados y con el paciente recuperado de su trauma inicial, se considera el tratamiento definitivo de las lesiones óseas del continente pelviano, ya que las secuelas; mala consolidación, pseudoatrosis, desplazamientos son causas de severas discapacidades que padece el paciente por el resto de la vida. Para ello se requiere la estabilización de las estructuras comprometidas con diferentes tipos de implantes, considerando detalladamente las diferentes vías de abordaje necesarias para cada tipo de lesión.

FRACTURAS DE ACETÁBULO

Esta lesión está estrechamente relacionada con los accidentes de tránsito, por ende su frecuencia está siempre en aumento. La cabeza femoral impacta contra el acetábulo y lo fractura, el impacto se hace sobre el trocánter mayor y trasmite la fuerza hacia la articulación, como en el caso de un peatón atropellado, si se trata del conductor o acompañante, la rodilla golpea contra el tablero del auto, el tipo de fractura, en ese caso va a depender de la posición del fémur en el momento del impacto.

LUXACION DE CADERA

La luxación traumática de cadera es también muy frecuente en los accidentes de tránsito, puede ser una luxación pura o lo más frecuente acompañada por fracturas de acetábulo, si el paciente estaba sentado en el auto cruzando las pierna, con la pierna traumatizada en abducción lo más probable que tenga una luxación posterior de cadera sin fractura. Lo contrario con las piernas en abducción, va a tener una luxación acompañada de fractura de acetábulo.

El paciente con la cadera luxada adopta una postura particular ya que el miembro inferior correspondiente a la cadera luxada está en rotación interna y con una Abducción importante (Imagen Púdica) Se considera el tratamiento de la luxación de cadera una urgencia, debido a que cuando pasan las horas, se incrementa el riesgo de sufrir una necrosis de cadera. Una luxación de más de 12 h de luxada tiene un 80 % de posibilidades de sufrir una necrosis, por lo tanto el tratamiento e urgencia se debe hacer con anestesia general (paciente con relajación muscular adecuada).Luego se procede a traccionar el miembro de la cadera luxada, con rodilla y cadera flexionada a 90 º aproximadamente, el cirujano tracciona la cadera al cenit desde el hueco poplíteo, un ayudante realiza la contra-tracción apoyando las dos manos en la pelvis del paciente.

Se realizan nuevas Rx posteriormente para corroborar la reducción e inspeccionar la superficie articular buscando alteraciones en la misma que pueda significar un fragmento intra-articular, se indica reposo al paciente.

FRACTURA DE CADERA

Corresponde a las fracturas comprendidas por debajo de los trocánteres mayor y menor hasta el cuello de fémur.

LOS JOVENES SUFREN ESTAS LESIONES DE MANERA PREVALENTE A CAUSA DE ACCIDENTES DE TRANSITO QUE IMPLICAN FUERZAS DE ALTA ENERGIA

Distribución de las trabéculas óseas- Se orientan de acuerdo a las líneas de soporte de cargas – Trabéculas óseas normales y osteoporóticas. Los viejos las padecen por traumas menores y como la muñeca son consecuencia de osteoporosis y constituyen una población que tiene mayores días de internación y de costos, que podrían ser prevenidos con un adecuado programa de educación médica.

Clínica: Se dice que la fractura de cadera en un anciano se diagnostica por teléfono ya que el familiar informa una caída desde su propio peso, la imposibilidad de caminar, el acortamiento y la rotación externa del miembro afectado.

Estudio Radiográfico: en general la Rx de frente basta para hacer el diagnóstico, el Perfil de cuello de fémur se puede utilizar en las fracturas con poco desplazamiento, para planear el tratamiento y para controlar la Osteosíntesis realizada.

Hay dos grandes divisiones, Intra (Mediales) y extra capsular (Laterales), existen importantes diferencias en estos dos grandes grupos, referidas a las indicaciones de tratamiento, irrigación, complicaciones y secuelas.

FRACTURAS MEDIALES DE CADERA – INTRACAPSULARES

Corresponden a la zona que se encuentra entre la base del cuello de Fémur a la parte medial de la cadera, a ese nivel el cuello de fémur no tiene periostio, presta inserción a múltiples ligamentos para mantener la estabilidad de la zona. En este nivel es crítica la irrigación de la Cabeza Femoral, un trazo fracturario, la puede interrumpir por sección del vaso o por angulación del mismo, siendo necesario, reducir la fractura lo más pronto posible si se quiere conservar la vitalidad cefálica –Necrosis Aséptica (Pacientes jóvenes) Por otro lado es elevada la posibilidad de que a ese nivel la fractura no consolide Pseudoartrosis - por no existir periostio (Zona Intra-capsular) y la osificación solamente se realiza en forma endo-medular.

Irrigación Cefálica: Vasos Retinaculares postero-superiores son la principal fuente de aporte de sangre para la cabeza femoral, la arteria del Ligamento Redondo irriga menos del 50% del área cefálica.

Imagen radio opaca en el cuello de fémur de un paciente de 20 años de edad, luego de varios días de dolor por una actividad física importante no acostumbrada a la misma. La gamagrafía ósea certifica el diagnóstico de una fractura por stress de cuello de fémur

FRACTURAS LATERALES DE CADERA – EXTRACAPSULARES

Se producen generalmente en la zona metafisaria del hueso, donde la irrigación es importante por eso son escasa las Pseudoartrosis en la zona, lo contrario es la cantidad importante de sangre que puede extravasarse en un tercer compartimiento en el muslo pudiendo llegar a tres litros de sangre (la volemia es de 5 L) pudiendo desencadenar una inestabilidad hemodinámica que produzca perdida de la conciencia y requiera transfusión, especialmente en los pacientes de mayor edad. En los ancianos predomina la osteoporosis que se expresa en las zonas metafisarias donde existe más irrigación El paciente se encuentra sin poder caminar luego de la caída, el miembro está acortado y en rotación externa (diagnóstico telefónico)

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS LATERALES DE CADERA

Descompensación hemodinámica, es la complicación inmediata, ya que la fractura se produce en una zona metafisaria, con irrigación importante, se puede formar un tercer compartimiento en el muslo que puede contener un hematoma de hasta 3 litros de sangre (más del 50% de la volemia). Otra complicación es el acortamiento y la rotación externa del miembro comprometido, a causa de una fractura mal consolidada que implica una alta morbilidad por compromiso importante de la marcha. Es importante tener él cuenta que en general estas fracturas deben ser tratadas lo más pronto posible, especialmente en un paciente anciano, las enfermedades cardíacas, respiratorias, etc., pueden ser controladas en el pre, intra y postoperatorio. La cirugía también está indicada en pacientes postrados en cama por que disminuye el dolor durante la movilización y evita las complicaciones mencionadas arriba.

Recordar. . .

En General, si no se opera, un paciente con fractura de cadera, no va a estar mejor que en el día antes de la cirugía ya que la postración en cama, el dolor, la inmovilidad, las sabanas húmedas, van a producir escaras, compromisos respiratorios, deterioro mental que en definitiva van a ser las reales causas de contraindicación de la cirugía.

Realizado por: Dr. Patricio Jaramillo


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